Аортокоронарное шунтирование сердца (АКШ) с применением и без применения аппарата искусственного кровообращения (АИК)
Ишемическая болезнь сердца вызывается сужением просвета коронарных сосудов, что приводит к недостаточному поступлению кислорода к сердечной мышце. В такой ситуации часто возникают жалобы на боли за грудиной или в левой половине груди, т. н. стенокардия, или грудная жаба. В таких случаях показано проведение диагностических процедур, главной из которых является коронарография. По результатам этого исследования принимается решение о дальнейшем лечении непосредственно во время коронарографии. В некоторых случаях возможно расширение суженного участка с помощью баллонной ангиопластики и введением стента, однако в большинстве случаев необходима операция аортокоронарного шунтирования (АКШ). Своевременная операция (см. мировую статистику) предотвращает необратимые изменения сердечной мышцы, во многих случаях улучшает сократимость миокарда и повышает качество и продолжительность жизни.
Смысл операции заключается в наложении обходных шунтов между поражённой коронарной артерией и аортой. Таким образом восстанавливается нормальное кровоснабжение поражённого участка сердечной мышцы. В качестве шунтов мы применяем внутреннюю грудную артерию. отходящую от подключичной артерии (рис. 1) и вены из ноги (рис. 2). При специальных показаниях производится полная артериальная реваскуляризация. В этом случае в качестве шунтов применяются обе внутренние грудные артерии, лучевая артерия из предплечья или одна из артерий, кровоснабжающих желудок.
Операция аортокоронарного шунтирования требует максимальной концентрации хирурга и его команды, включающей ассистентов, анестезиолога, перфузиониста и операционных сестёр. Эта операция длится в среднем 3 – 4 ч. На рис. 3 показана лучевая артерия, забранная минимально-инвазивным путем, которая потом используется во время операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ).
Рис. 1. Справа на рисунке показан анастомоз левой грудной артерии с левой нисходящей коронарной артерией, а слева показан венозный шунт между аортой и правой коронарной артерией
Рис. 2. Венозный шунт между правой коронарной артерией и аортой. Сердце уже работает, но больной ещё находится на аппарате искусственного кровообращения
Рис. 3. В нашем центре широко используется лучевая артерия при аортокоронарном шунтировании. На рисунке показана радиальная артерия, забранная минимально-инвазивным способом.
Операция аортокоронарного шунтирования проводится в основном с применением аппарата искусственного кровообращения (рис. 2, 3, 4 и 5). В некоторых случаях эта операция возможна на бьющемся сердце (рис. 6а и 6б). Решение о том, каким образом провести аорто-коронарное шунтирование, принимается индивидуально в зависимости от типа и тяжести поражения коронарных сосудов и необходимости одновременного проведения дополнительной операции (замена или реконструкция (пластика) одного из клапанов, удаление аневризмы и т. д.).
Рис. 4. Наложение анастомоза между внутренней грудной артерией и передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии. Сердце остановлено, больной находится на аппарате искусственного кровообращения
Рис. 5. Анастомоз между внутренней грудной артерией и передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии готов. Хорошо видно улучшенное кровоснабжение передней стенки левого желудочка после снятия зажима с внутренней грудной артерии
В нашем Центре более двух третей операций с применением аппарата искусственного кровообращения приходится на операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Одной из специализаций Центра являются операции АКШ у пациентов со значительно сниженной сократительной функцией левого желудочка. Очень важную роль в послеоперационном периоде играет заживление раны на ноге, откуда была взята вена для шунтов.
В нашей клинике широко применяется эндоскопический способ забора кондуитов для аорто-коронарного шунтирования. При этом наивысшее качество сосуда для шунта сочетается с идеальным косметическим результатом и максимальным послеоперационным комфортом для пациента. Этот способ способствует быстрому заживлению раны, уменьшает болевые ощущения и значительно снижает риск раневой инфекции.
Это особенно важно для больных сахарным диабетом или с нарушением периферического кровообращения. Кроме этого, такой способ забора вены даёт очень хорошие косметические результаты (рис. 7).
Рис. 6 (а) (фото слева). Наложение анастомоза на бьющемся сердце между левой грудной артерией и передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии с помощью специального стабилизатора. Бьющееся сердце удерживается в приподнятом и немного повёрнутом положении с помощью присоски, которая фиксируется в удобном для хирурга положении. Аппарат искусственного кровообращения не подключен
Рис. 6 (б). Наложение анастомоза на бьющемся сердце между венозным шунтом и одним из сосудов отходящих от огибающей ветви левой коронарной артерии
Рис. 7. Показан разрез на третий день после операции минимально-инвазивного забора лучевой артерии
Острое нарушение кровоснабжения сердечной мышцы в результате закупорки одного или нескольких коронарных сосудов в большинстве случаев приводит к инфаркту миокарда. При остром инфаркте нарушается сократительная функция миокарда и нередки такие осложнения, как нарушения сердечного ритма, нарушение функции митрального клапана, фибрилляция желудочков. В зависимости от размера инфаркта и тяжести возникших осложнений может наступить внезапная смерть.
При острой закупорке сосудов восстановление кровоснабжения поражённого участка миокарда в течение первых четырёх часов значительно уменьшает размер некроза, снижает риск дальнейших осложнений и смертность после инфаркта. Восстановление проходимости сосудов достигается с помощью баллонной ангиопластики с имплантацией стентов или, при наличии такой возможности, срочным шунтированием пораженного сосуда. Операция аортокоронарного шунтирования проводится в основном с применением аппарата искусственного кровообращения.
В нашей клинике представлен весь спектр современных методов диагностики и лечения ишемической болезни сердца. Тесное сотрудничество хирургов и кардиологов, работающих в нашем центре обеспечивает современную, быструю и эффективную диагностику и оптимальный выбор метода операции. Диагностические процедуры занимают от одного до двух дней и, по желанию, могут проводиться амбулаторно. После операции АКШ больной проводит один – два дня в отделении интенсивной терапии, после чего он переводится в обычное отделение, где проходит курс послеоперационного лечения и восстановления.
Современная и, что очень важно, своевременная диагностика и лечение ишемической болезни сердца при появлении ещё только первых симптомов заболевания приводят к значительному снижению риска острого инфаркта миокарда с его часто необратимыми последствиями, а также повышают качество и продолжительность жизни.
У пациентов с трехсосудистым поражением коронарных сосудов и/или поражением главного ствола аорто-коронарное шунтирование являлось до настоящего времени основным методом лечения. Новые возможности интервенционной кардиологии, включая применение стентов с медикаментозным покрытием, техники постановки стента в стент или в бифуркацию поставили под вопрос преимущества аорто-коронарного шунтирования. Для сравнения этих двух методов лечения было проведено проспективное рандомизированное исследование у 1800 пациентов на базе 85 центров в Европе и в Америке.
Исследование показало, что операции аорто-коронарного шунтирования у больных с трехсосудистым поражением/или стенозом главного ствола приводит к лучшим длительным результатам по сравнению с стентированием. В основном, у больных после аорто-коронарного шунтирования было меньше повторных вмешательств на сердце,меньшее количество инфарктов миокарда и смертельных случаев, обусловленных сердечными проблемами.
Таким образом аорто-коронарное шунтирование у больных с трехсосудистым поражением и/или стенозом главного ствола остается наилучшим методом лечения. У больных с менее сложным поражением коронарных сосудов коронарное стентирование также эффективно, как и аортокоронарное шунтирование.На основании этого исследования были изменены рекомендации для кардиологов и хирургов при определении тактики лечения больных. В настоящее время рекомендовано применять решение о способе лечения в составе команды из кардиолога и кардиохирурга.
Фотографии 4, 5 и 7 предоставлены проф. Такеши Комода.
Фотографии 6(а) и 6(б) предоставлены старшим врачом Центра Михаэлем Юрманом.
Вы также можете прочитать на эту тему доклад “Значение коронарной хирургии в эпоху стентов с медикаментозным покрытием” приват-доцента д-ра Томаса Крабача.
Что надо знать об операции аортокоронарного шунтирования? Памятка больному.