Имплантация клапанов минимально-инвазивным способом

В настоящее время в нашем Центре у пациентов с заболеваниями митрального, трикуспидального или аортального клапанов в большинстве случаев проводится щадящая операция без разреза грудины. Операция через минимально-инвазивный доступ между ребрами проводится с применением аппарата искусственного кровообращения, который подключается через небольшой разрез в паху.
Изолированная замена аортального клапана осуществляется через минимально-инвазивный доступ. Разрез проводится в третьем межреберье. Через разрез подключается аппарат искусственного кровообращения , сердце останавливается, аорта открывается и проводится замена аортального клапана. После операции справа от грудины остаются маленькие разрез. Преимуществом минимально-инвазивного доступа является уменьшение болей и быстрое восстановление за счёт сохранения целостности грудины и уменьшение риска медиастинита. Больные могут быть выписаны через несколько дней после операции. Подробнее здесь.
У больных с высокой степенью риска при проведении операции имплантации аортального клапана (подробнее здесь) , например, тяжёлая легочная недостаточность, пожилой возраст  с сопутствующими заболеваниями и при наличии других факторов риска, проводится имплантация аортального клапана Carpentier-Edwards Sapien минимально-инвазивным путём без применения аппарата искусственного кровообращения. Операция проводится под общим наркозом через небольшой (4 см) разрез в левой части грудной клетки через верхушку левого желудочка без применения аппарата искусственного кровообращения или через бедренную или подключичную артерии. Выбор доступа зависит от анатомических особенностей клапана или сосудов. В большинстве случаев больной экстубируется прямо в операционной и вечером переводится из отделения интенсивной терапии в обычное отделение.  У пациентов с ишемической болезнью сердца возможна одновременная имплантация стентов  в коронарные артерии. Больные выписываются домой через 3 – 4 дня после операции.С 2008 г. в нашей клинике было проведено более 10000 подобных операций у больных с высокой степенью риска. У подавляющего большинства пациентов имплантация клапана была проведена через бедренную или подключичную артерию без разреза грудной клетки. Выживаемость в нашей клинике после TAVI  более 95 %, в то же время  средняя расчётная выживаемость после обычной операции у этих больных составляла бы менее 60 % (по методике EUROSCORE). Средний возраст пациентов был около 80 лет, 20 пациентов, прооперированных минимально-инвазивным путём, были старше 90 лет.После имплантации клапана по новой методике выживаемость составила 96,5 % при плановых операциях и 94,5 % у всех прооперированных больных. Двадцать пять больных с расчетной выживаемостью 0 % (если бы операция проводилась обычным путем) были выписаны домой после имплантации клапана минимально-инвазивным путём. Эти результаты опубликованы в 2010 году в официальном журнале американского кардиологического колледжа (JACC). На сегодняшний день это самое большое количество имплантаций с самыми лучшими опубликованными результатами. Статью на английском языке вы можете прочитать здесь.По состоянию на 1 января 2018 г. в нашем Центре было имплантировано более 3000 аортальных клапанов с применением минимально-инвазивной методики. На основании огромного опыта нашего Центра и лучших результатов на сегодняшний день в мировой практике руководителем группы доктором проф. Йоргом  Кемпфертом (Jörg Kempfert) было написано руководство по организации программы минимально-инвазивной имплантации аортального клапана в кардиохирургическом центре. Это руководство в двух частях было написано по просьбе редакции журнала “Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery” – официального органа American Association of Thoracic Surgery. Обе статьи обобщают опыт DHZB (первая часть, вторая часть). С полным списком публикаций TAVI-группы  можно ознакомиться здесь. Дальнейшим расширением метода является одновременная замена или реконструкция трикуспидального или митрального клапана на бьющемся сердце с применением АИК. Подобная операция была успешно проведена впервые в мире у двух пациентов в нашем центре. Такая комбинация позволяет избежать остановку сердца и необходима у больных с сочетанными пороками при слабой сократительной способности левого желудочка.В рамках программы TAVI мы сотрудничаем с городскими клиниками Берлина – регулярно два раза в неделю наша бригада в составе кардиохирурга, кардиотехника и операционной медсестры выезжает для совместных операций в клиники группы Vivantes города Берлина.В настоящее время мы используем самые современные аортальные клапаны  мод. Symetis и Sapien 3. С введением в строй новой гибридной операционной будет расширена программа эндоваскулярной имплантации митральных клипов.В отделении сердечно-сосудистой хирургии введена в эксплуатацию вторая гибридная операционная. Впервые в операционной установлена биплановая ангиографическая система, позволяющая проводить трёхмерную реконструкцию рентгеновского изображения. Сменные столы позволяют использовать операционную для минимально-инвазивных рентгенологических эндоваскулярных операций и обычных операций на открытом сердце.Теперь в клинике имеется 10 операционных, из них 2 гибридные, предназначенные для проведения эндоваскулярных операций на самом современном оборудовании.

Ниже показана новая, активно функционирующая гибридная операционная (фото 19 – 21).

Рис. 19. Новая гибридная операционная (фото слева), на фото справа  др. Якобс и др. Кемпферт имплантируют митральный клип через бедренную вену.

 

Рис. 20.  Д-р Якобс и д-р Кемпферт имплантируют аортальный клапан минимально-инвазивным способом через бедренную артерию вены в гибридной операционной № 2

Рис. 21. Д-р Якобс и д-р Кемпферт обсуждают ход операции.На заднем плане ведущий анестезиолог Центра д-р Мариан Кукучка

На рисунках и фотографиях, показанных ниже, представлена схема трансапикальной имплантации аортального клапана. По сравнению с обычной операцией при трансапикальной имплантации аортального клапана АИК не используется. Минимальная операционная травма приводит к быстрому восстановлению в послеоперационном периоде, особенно у пожилых пациентов

Рис. 22. На схеме показан небольшой разрез между ребрами справа. Грудина не разрезается	Рис. 23. На этом рисунке показано расширение кальцифицированного клапана больного
Рис. 24. На следующем этапе проводится позиционирование и расправление протеза аортального клапана	Рис. 25. Аортальный протез в правильной позиции
Рис. 26. Здесь показан  SAPIEN-клапан фирмы Edwards Lifesciences. А – прибор для “упаковки” клапана в доставляющий катетер. Сам клапан (Б) сделан из лошадиного перикарда. Этот клапан может так же имплантироваться через периферические сосуды (бедренную или подключичную артерию)	Рис. 27 На рисунке показан протез CoreValve фирмы Medtronic. Клапан сделан из свиного перикарда. А –  вид на клапан в сложенном состоянии; Б и В – в расправленном состоянии. Клапан может быть имплантирован через периферические сосуды (бедренную или подключичную артерию) без дополнительного разреза
Рис. 28. Положение клапана CoreValve фирмы Medtronic в расправленном состоянии. Конструкция клапана позволяет проводить имплантацию у больных после АКШ	Рис. 29. Последняя модель клапана SAPIEN фирмы Edwards Lifesciences. Эта модель может быть введена через периферические сосуды (бедренную или подключичную артерию) без дополнительного разреза
В настоящее время в клинике применяют широкий спектр транскатетерных аортальных клапанов. Для каждого пациента тип клапана подбирается индивидуально в зависимости от анатомических особенностей. На схеме (рис. 30) представлен весь спектр применяемых клапанов и число процедур для каждого типа клапана.
Рис. 30. Используемые в DHZB клапаны
Операция TAVI – имплантация аортального клапана с помощью катетера. Операция может проводиться в большинстве случаев без наркоза под местной анестезией. Чтобы пациент «не скучал», он смотрит фильм, выбранный им заранее, через специальные видеоочки. Операция проходит достаточно, так быстро, что фильм приходится досматривать в палате. https://www.youtube.com/watch?v=_IpQlDW-eck&t=100srДля просмотра видео с русскими субтитрами нажмите на колесико, затем найдите avto-translation, появится список языков, включите перевод немецких субтитров на русский.
На рис. 31 а-е представлены новые модели клапанов, которые применяют в Немецком кардиоцентре в Берлине при имплантации с помощью катетерной технологии.
Рис. 31 а. Клапан DirectFlow	Рис. 31 б. Клапан Engager
Рис. 31 в. Клапан Portico	Рис. 31 г. Клапан Symetis
Рис. 31 д. Клапан Lotus	Рис. 31 е. Клапан JenaValve
Рис. 32. Клапан CoreValve в полуоткрытом состоянии (вставная картинка вверху справа).На заднем плане картинка ангиографии в момент имплантации клапан
Рис. 33. Первая гибридная операционная в Немецком кардиологическом Центре.В операционной могут проводится операции с АИК и катетерные вмешательства с максимальной надёжностью для каждого больного. В нашем центре все катетерные вмешательства на клапанах и грудной и брюшной аортах у детей и взрослых проводятся в этой операционной опытной командой, состоящей из хирургов,перфузионистов, анестезиологов и кардиологов.
Рис. 34. Различные протезы, используемые в Центре. Тип протеза выбирается в зависимости от патологии клапана и анатомический особенностей.
Рис. 35. Соотношение различных доступов при имплантации TAVI – через верхушки левого желудочка или периферические артерии, частично без наркоза под местной анестезией
Рис. 36. Показано растущее из года в год число минимально-инвазивных имплантаций аортального клапана в нашей клинике. Увеличение числа подобных операций связано с огромным опытом нашего центра и возрастающим доверием кардиологов в новый метод замены аортального клапана. В настоящее время ни один центр в мире не располагает столь обширным опытом проведения подобных операций, особенно в комбинации с стентированием или заменой других клапанов сердца, в частности у больных с сочетанной патологий или признанных неоперабельными в других центрах.

 

Наши успехи и инновации при внедрении новых способов лечения были отмечены специальной грамотой (рис. справа) фирмы-производителя системы для минимально-инвазивной имплантации аортального клапана через верхушки сердца (Edwasrds Lifesciences). После успешной имплантации 350 клапанов SAPIEN  фирма признала наш Центр “ведущим Центром” с самыми лучшими результатами. Особенно были отмечены заслуги руководителя программы проф. M. Пашич в становлении и развитии программы, а также в развитии и применении специальной техники минимально-инвазивной имплантации аортального клапана, так называемой Берлинской модификации, рекомендованной фирмой и специалистами к применению во всем мире. Награда была присуждена за исключительные клинические результаты и активное участие в процессе обучения специалистов из других центров.
Вы можете прочитать доклад д-ра А. Unbehaun (на русском языке) о методике минимально-инвазивной имплантации аортального клапана: “Имплантация аортального клапана с помощью минимально-инвазивной катетерной технологии.Новые возможности для пожилых пациентов”. Сотрудник Центра д-р медицины, приват-доцент, старший врач-кардиохирург Евгений Потапов оперативно ответит на Ваши вопросы и обсудит план Вашего лечения с директором клиники. Для получения консультации Вы можете позвонить по  телефонам: +49 30 45932065 или +49 1621034983 или послать запрос, заполнив форму.
Вернуться на страницу “Хирургия клапанов сердца”